| １． | 酒が原因で大切な人（家族や友人）との人間関係にひびが入ったことがある。 | ある ＋１ ない −１ |
| ２． | せめて今日だけは酒を飲まないと思ってもつい飲んでしまうことが多い。 | ある ＋１ ない −１ |
| ３． | 周囲の人（家族、友人、上司）から大酒のみと避難されたことがある。 | ある ＋１ ない −１ |
| ４． | 適量でやめようと思っていても、つい酔いつぶれるまで飲んでしまう。 | あてはまる ＋１ あてはまらない −１ |
| ５． | 酒を飲んだ翌日、前夜のことを所々思い出せないことがある。 | あてはまる ＋１ あてはまらない −１ |
| ６． | 休日にはほとんどいつも朝から酒を飲む。 | あてはまる ＋１ あてはまらない −１ |
| ７． | 二日酔いで仕事を休んだり、大事な約束を守らなかったことがときどきある。 | ある ＋１ ない −１ |
| ８． | 糖尿病、肝臓病、または心臓病と診断されたり、その治療を受けたことがある。 | ある ＋１ ない −１ |
| ９． | 酒が切れたときに、汗をかいたり、手が振るえ出したり、いらいらや不眠症など苦しいことがある。 | ある ＋１ ない −１ |
| １０． | 商売や仕事の必要で飲む。 | よくある ＋１ ときどき ０ めったにない −１ |
| １１． | 酒を飲まないと寝付けないことがある。 | あてはまる ＋１ あてはまらない −１ |
| １２． | ほとんど毎日３合以上の晩酌（ウイスキーなら１／４本以上、ビールなら大瓶３本以上）をしている。 | あてはまる ＋１ あてはまらない −１ |
| １３． | 酒の上での失敗で警察のやっかいにあったことがある。 | ある ＋１ ない −１ |
| １４． | 酔うといつも怒りっぽくなる。 | あてはまる ＋１ あてはまらない −１ |
合計 点| 判定法 |
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| ２点以上 | ：きわめて問題が多い |
| ２〜０点 | ：問題が多い |
| ０〜−５点 | ：まあまあ正常 |
| −５点以下 | ：全く正常 |
